关于进一步规范基本医疗保险门诊慢性病管理工作的通知

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  • 发布时间:2017-07-25 15:07:54

 

 

 

 

 

 

    人力资源和社会保障局

 

                 

 

宣人社秘〔2017〕199号

 

关于进一步规范基本医疗保险门诊慢性病管理工作的通知

 

各县、市、区人力资源社会保障局、财政局:

为进一步规范职工和城镇居民基本医疗保险门诊慢性病管理工作,充分发挥医疗保险基金的保障作用,根据《关于印发宣城市城镇居民基本医疗保险试点实施办法(试行)的通知》(宣政办〔2008〕51号)、《关于调整城镇居民基本医疗保险有关待遇的通知》(宣政办〔2009〕38号)、《关于印发宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》(宣政办〔2011〕1号)和《关于调整市本级职工医疗保险门诊慢性病费用报销有关政策的通知》(宣人社秘〔2016〕313号)等文件规定,现就门诊慢性病管理有关工作通知如下,请遵照执行。

一、病种及待遇

(一)门诊慢性病病种范围。分为门诊普通慢性病和门诊特殊慢性病两类。

1、门诊普通慢性病有以下三类32种:

I类:系统性红斑狼疮,慢性肝炎(乙、丙、丁),失代偿期肝硬化,脑出血、脑梗塞恢复期(含冠心病支架置入术后维持治疗),自身免疫性肝病,脑瘫。

Ⅱ类:心脏病、心功能不全,慢性胰腺炎,肾功能不全,类风湿关节炎,Ⅱ期及以上高血压,饮食控制无效的糖尿病,慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘,活动性结核病,甲状腺功能亢进(减退),癫痫,前列腺增生,帕金森综合症,强直性脊柱炎,肌萎缩侧索硬化症,慢性脊髓炎,重症肌无力,慢性肾脏病,慢性再生障碍性贫血,精神病,血友病。

III类:慢性结肠炎,慢性萎缩性胃炎,克隆氏病,视网膜黄斑变性,多囊卵巢综合征,天疱疮。

2、门诊特殊慢性病有:慢性肾功能衰竭需透析治疗,恶性肿瘤门诊放、化疗,人体器官移植术后(维持治疗)。

(二)门诊慢性病待遇。

1、职工医保门诊普通慢性病待遇。一个结算年度内个人先自付800元后,剩余部分根据规定按85%报销。年度统筹支付限额原则上I类病种为9000元,Ⅱ类病种为4000元(其中经确诊的抑郁症患者可按I类限额执行),III类病种为3000元。各县(市、区)可根据实际情况调整具体病种支付限额标准。

2、职工医保门诊特殊慢性病待遇。一个结算年度内个人先自付800元后,剩余部分根据规定按90%报销。

3、居民医保门诊普通慢性病待遇。一个结算年度内个人先自付1000元后,剩余部分根据规定按65%报销,各病种年度统筹支付限额比照职工医保支付限额执行。各县(市、区)可根据实际情况调整具体病种支付限额标准。

4、居民医保门诊特殊慢性病待遇。一个结算年度内个人先自付1000元后,剩余部分根据规定按75%报销。

(三)参保人员同时患有多种门诊慢性病的,年度报销限额按门诊慢性病病种支付限额累加计算。年度报销统筹支付超过限额后的医疗费用,统筹基金不予支付,由个人支付。

(四)门诊慢性病报销实行年度限额的,其个人承担的门诊慢性病起付标准及个人按比例支付的医疗费用,不计算在年度限额之内。

二、办理流程

(一)医疗保险经办机构按下列程序进行门诊慢性病鉴定工作:

1、申请。基本医疗保险参保人员向当地医疗保险经办机构或社区服务机构提出门诊慢性病鉴定申请,申请时需提供以下材料:

⑴《宣城市基本医疗保险门诊慢性病申请表》;

⑵社会保障卡复印件或身份证复印件;

⑶申报门诊普通慢性病病种提供近半年内二级以上医疗机构诊治资料。包括住院病历、门诊病历(无住院病历的,需提供近半年内当地二级或异地三级以上综合医疗机构连续诊疗门诊病历、就医购药发票)、检查报告单、疾病诊断证明书。申报资料已归入医疗机构病案管理的,可提供加盖经治医疗机构印章的复印件。

2、鉴定。每季度开展一次,有条件的可每月开展鉴定,鉴定专家应从基本医疗保险专家库中随机抽取。申请人申报资料经专家鉴定符合评审标准的,自受理之日起享受待遇。

3、发文。鉴定后十个工作日内下发门诊慢性病享受待遇人员名单文件,并报当地人力资源社会保障行政部门备案。

4、录入。门诊慢性病待遇享受人员信息及时录入医疗保险信息系统慢性病数据库。

5、存档。参保人员提交的申请材料不退还。申请材料及鉴定意见等资料建档管理。

(二)经审核被认定的门诊慢性病患者,须携带本人社会保障卡或身份证及一张二寸近期免冠照片,到医保经办机构办理《宣城市基本医疗保险门诊慢性病就诊证》(以下简称《就诊证》)。申请人已有慢性病就诊证,须携带老证加盖新增病种章。

三、就医管理

(一)门诊慢性病实行定点管理。各级医疗保险经办机构按照方便就医、合理布局、公开公正原则,择优确定门诊慢性病定点医疗机构。

(二)享受门诊慢性病待遇人员应在定点医疗机构凭社会保障卡和《就诊证》就诊。

(三)享受门诊慢性病待遇人员在定点医疗机构发生符合医疗保险政策规定的门诊慢性病医疗费用,需由个人支付的,由参保人员用医保个人账户或现金直接与定点医疗机构结算,其余费用由医保经办机构按月与医疗机构结算。

(四)定点医疗机构应合理检查、合理用药、合理治疗,经治医生为参保患者开具的药品处方量不得超过三个月的常用剂量,特殊情况(如探亲等)需要超量用药,须经定点医疗机构医保科审核同意并做好备案。

(五)享受门诊慢性病待遇人员在定点医疗机构就诊时,需要外购药品的,必须持有定点医疗机构医师开具并加盖医院医保(或药剂)专用章的门诊慢性病外配处方,到医保经办机构办理审核报销。

(六)确因病情需要转往外地医疗机构就医的,必须办理转院(转诊)备案手续,治疗结束后,到医保经办机构办理审核报销。

(七)长期驻外和异地安置人员在居住地选定的定点医疗机构就医购药,先由个人垫付医疗费用,再由本人或代理人到医保经办机构按照有关规定办理审核报销。

(八)定点医疗机构经治医师要根据《就诊证》认定的病种,合理检查、合理用药、合理治疗。所用药品必须是基本医疗保险药品目录内的药品。确因病情需要或参保人员要求使用非医保药品,应告知参保人员。

(九)定点医疗机构应按要求为门诊慢性病患者建立就诊档案。医保经办机构将通过网上实时监控、实地调查档案等方式,对门诊慢性病医疗费用及用药、检查、治疗项目进行审核。

四、监督检查

(一)参保人员有以下行为的,直接取消其门诊慢性病资格,记入医保个人失信档案,并实施重点监管;造成医疗保险基金损失的,人力资源社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关追究刑事责任。

1、提供虚假病情资料获得门诊慢性病待遇享受资格;

2、出借门诊慢性病就诊证、转卖由门诊慢性病待遇支付的药品等行为;

3、其他造成医疗保险基金损失,本人或相关人员获得不当得利的。

(二)定点医疗机构有下列情形之一的,参照《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》执行;情节严重的,取消门诊慢性病定点资格;造成医疗保险基金损失的,人力资源社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关追究刑事责任。

1、出具虚假检验报告或疾病诊断证明的;

2、将门诊慢性病人员医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的;

3、将门诊慢性病病种用药串换成其他药品或物品的;

4、将门诊慢性病统筹基金变现或为变现提供便利的;

5、其他违反医疗、药品、价格、财务(票据)和医疗保险等有关政策法规情形的。

(三)定点医疗机构的执业医师在医疗服务过程中违反医保规定,有下列情形之一的,参照《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,医保经办机构将暂停或取消其医保医师的资格,对其提供医疗服务中所发生的费用不纳入医保结算,并予以通报造成医疗保险基金损失的,人力资源社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关追究刑事责任。

1、帮助门诊慢性病申请人出具虚假病历证明材料的;

2、滥用药物、无指征或重复检查等造成基金浪费的;

3、伪造或篡改处方或医疗费用数据等,骗取医保基金的;

4、其他骗取医保基金或严重违反医保规定的行为。

五、其他事项

本通知自2017年7月1日起实行,以前相关规定与本通知不一致的,以本通知为准,具体由市人力资源社会保障局负责解释。

 

附件:《宣城市基本医疗保险门诊慢性病申请表》

 

 

 

 

 

 

宣城市人力资源和社会保障局            宣城市财政局

                                     2017年6月19日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

宣城市人力资源和社会保障局               2017年6月19日印发

 

宣城市基本医疗保险门诊慢性病申请表

姓名

 

性别

 

身份证号

 

医保类型

□职工医保  □城乡医保(请用“√”选择)

单位(社区)

 

家庭住址

 

联系电话

 

申报病种

 

申报时间

 

经治医师

签名

 

医院医保办

意见

 

专家鉴定

意见

 

备注:1、须附以下材料:(1二级以上医疗机构诊治资料;(2)社保卡或身份证复印件。

    2、慢性病病种:(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期);(2)心脏病、心功能不全;(3)饮食控制无效的糖尿病;(4)失代偿期肝硬化;(5)脑出血、脑梗塞恢复期;(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗;(7)恶性肿瘤门诊放、化疗;(8)慢性肝炎(乙、丙、丁);(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘;(10)活动性结核病;(11)类风湿关节炎;(12)系统性红斑狼疮;(13)慢性再生障碍性贫血;(14)甲状腺功能亢进(减退);(15)人体器官移植术后(维持治疗);(16)精神病;(17)癫痫;(18)慢性萎缩性胃炎;(19)前列腺增生;(20)视网膜黄斑变性;(21)帕金森综合症;(22)肾功能不全;(23)克隆氏病;(24)脑瘫;(25)强直性脊柱炎;(26)慢性脊髓炎;(27)重症肌无力;(28)血友病;(29)多囊卵巢综合症;(30)慢性结肠炎;(31)肌萎缩侧索硬化症;(32)慢性胰腺炎;(33)慢性肾脏病;(34)天疱疮;(35)自身免疫性肝病。